一句話總結： 在 GCS 13–15、神經學正常、無抗凝／抗血小板藥、無中毒 的前提下，
單一微量（≤4 mm）SDH 或腦實質出血、或孤立性創傷性蜘蛛膜下腔出血（isolated tSAH） ，
經 6 小時急診觀察、神經學維持 baseline、GCS 回到 15 ，可在
不需神外會診、不需追蹤 CT、不需住院 下由可靠陪同者帶回 —— 即 BIG / mBIG 的第 1 級（最低風險） 。
反之，任何 EDH、任何抗凝／抗血小板者、中毒、IVH、中線偏移、移位性顱骨骨折、出血 ≥8 mm、多型出血 均屬高風險（mBIG 3），不可放。
⚡ 快速判定（點選版）
前提：GCS 13–15 ＋ CT 已顯示外傷性顱內出血（tICH）、成人。此為下方第 6 節決策流程的互動版，點一點直接得到分級。
① 有任何高風險紅旗嗎？（點選任一項 = 直接判定 mBIG 3；全部沒有就按下方綠鈕）
抗凝／抗血小板 （warfarin／DOAC／clopidogrel；mBIG 修正：單獨 aspirin 不算）
中毒 （掩蓋神經學惡化，無法可靠觀察）
GCS<13／神經學異常／瞳孔異常
任何 EDH（硬膜外血腫）
IVH（腦室內出血）
中線偏移／腦疝徵象
移位性顱骨骨折
出血 ≥8 mm／多型出血／雙側 SAH>3 mm
以上皆無 →
② 出血型態符合哪一項？
🟢 SDH／IPH ≤4 mm ，或 SAH ≤3 條 sulci 且 <1 mm （無 EDH／IVH／顱骨骨折）→ mBIG 1
🟡 SDH／IPH 5–7.9 mm ，或 SAH 單側或 1–3 mm，或非移位性 顱骨骨折（無 EDH／IVH／中線偏移）→ mBIG 2
🔴 超出上述（≥8 mm／EDH／IVH／多型出血…）→ mBIG 3
③ mBIG 1：急診觀察 6 小時（神經學 q2h）後——神經學維持 baseline 且 GCS 回到 15？
是 →
否／觀察中惡化
1 先把問題定義清楚「輕微外傷」指 mild TBI（GCS 13–15） ；而教科書定義中 mTBI「CT 正常」才成立 。一旦 CT 看到出血，嚴格說已是
complicated mild TBI （複雜性輕度腦損傷）或 mild traumatic intracranial hemorrhage（mild tICH） 。
臨床上 GCS 14–15 仍有 up to 15% 在 CT 看得到出血，其中 <1% 需神外介入（Tintinalli Ch257）。本主題回答的正是：這群 CT 已有出血的輕傷病人，哪些低到可以不住院。
⚠️ 兩個層次別混淆
CT 決策規則 （New Orleans Criteria、Canadian CT Head Rule）只回答「要不要照 CT 」，不能 用來決定住院與否，且對抗凝／抗血小板者與兒童完全不適用 。決定「出血後要不要住院 」的工具是 BIG / mBIG 與 SafeSDH。
2 核心工具：Brain Injury Guidelines (BIG / mBIG)BIG 由 Joseph 等人 2014 年 提出，目的是讓急性照護外科醫師能在不逐例會診神外 下安全管理 tICH，減少不必要的會診、ICU 與轉院。依神經學、中毒、抗凝／抗血小板、CT 特徵 分三級。
原始 BIG 三級分類（Joseph 2014）
面向 BIG 1（最低） BIG 2（中度） BIG 3（高）
神經學檢查 正常 正常 異常 中毒 無 無 有 抗凝／抗血小板 無 無 有 顱骨骨折 無 非移位性 移位性 SDH／EDH／IPH ≤ 4 mm 5–7 mm ≥ 8 mm SAH（蛛網膜下） trace 微量 localized 局限 scattered 散佈 IVH（腦室內） 無 無 有 處置 6 hr 觀察→出院 住院 住院＋神外＋追蹤 CT
⚠️ 為什麼要修改成 mBIG？（真實的學術爭議）
原始 BIG 是單中心、看起來零風險；但多中心驗證（269 例） 發現 BIG 1／BIG 2 影像進展率約 11% ，且需手術的 2 例都是 EDH（被歸在 BIG 2） 。統計顯示 EDH 與 IPH 是進展的獨立預測因子 → 因此修訂為 mBIG，把所有 EDH 改列最高風險 。
📌 關鍵觀念：「影像些微進展」≠「需要手術」；多中心中真正需手術者仍極少且集中於 EDH。
modified BIG（mBIG）—— 目前主流版本
🟢 mBIG 1
可不住院
GCS 13–15／baseline、神經學正常
無抗凝／抗血小板、無中毒
SDH／IPH ≤ 4 mm
SAH ≤ 3 條 sulci 且 < 1 mm
無 EDH／IVH／顱骨骨折
→ 急診觀察 6 hr（q2h）→ 穩定出院 不追蹤 CT、不會診神外
🟡 mBIG 2
短期住院
GCS 13–15／baseline、神經學正常
可中毒（EtOH > 80 mg/dL） ；仍須無抗凝／抗血小板SDH／IPH 5–7.9 mm
SAH 單側或 1–3 mm
非移位性顱骨骨折；無 IVH／EDH／中線偏移
→ 收創傷科 24–48 hr 不常規追蹤 CT、不會診神外
🔴 mBIG 3
必須住院
符合任一項 即是：
神經學異常（GCS<13／局部缺損／瞳孔）
中毒
抗凝／抗血小板 （warfarin／DOAC／clopidogrel）SDH／IPH ≥ 8 mm、任何 EDH
任何 IVH、雙側 SAH>3 mm
多型出血、中線偏移、移位骨折
→ ICU／神經加護 ＋ 強制神外 ＋ 追蹤 CT
mBIG 對原始 BIG 的 6 項關鍵修正
項目 原始 BIG mBIG（修正後）
神經學異常定義 模糊 GCS<13、局部缺損、瞳孔異常 中毒定義 主觀 血中酒精 ≥ 80 mg/dL （客觀）抗血小板 全部高風險 單獨 aspirin 不算；DOAC／clopidogrel 才算 硬膜外血腫 EDH 依大小 任何 EDH 一律 mBIG 3 SAH 定義 trace／localized（主觀） 以 sulci 數／單側 vs 雙側量化 mBIG 2 住院 未明定 24–48 hr，神經學 q2h→q4h
驗證證據（為何可信任 mBIG 1 出院）
研究 樣本 關鍵結果
Joseph 原始衍生 (2014) 單中心 BIG 1 0% 惡化／0% 介入；需神外者全在 BIG 3 多中心評估（mBIG 提案） 269 例 BIG 1/2 影像進展 ~11%，需手術僅 2 例（皆 EDH） Khan 多中心 mBIG 驗證 (2022) 764 例 1.6% 臨床惡化；mBIG 1 0 例需神外介入 Kannan 統合分析 (2024) 13 研究／9,032 例 pooled 神外介入 sensitivity 1.00、specificity 0.05 （rule-out 工具）；pooled BIG 1 殘餘 NSI 0.98%、死亡 0.07%BIG 低風險外部評估 (2024) 回溯 BIG 1 0 死亡／0 神外介入；4.7% 影像進展、2.1% 30 天再入院 大型驗證（ACEP Now 引用） 2,033 例 BIG 1+2（~30%）零出院後急診回診／30 天再入院
📊 白話結論 在現代 mBIG 驗證研究（AAST、Khan、Puccio）中，沒有任何 mBIG 1 病人因提早出院而需緊急神外手術 ——這是「可以不住院」最硬的實證後盾。⚠️ 惟 Kannan 統合分析（含早期原始 BIG 版本、EDH 可在 BIG 1）pooled BIG 1 仍有 0.98% 神外介入，故 BIG 1 ≠ 絕對零風險 ，返診安全網不可省。
3 可以「不住院」的具體情境
① 孤立性 tSAH（iSAH）
最安全
輕微 tICH 中預後最好 的一型
一研究 120 例 iSAH「一致表現良好」
不需神外會診
可於非監測床 觀察
穩定則不需追蹤 CT
快速出院預測：iSAH OR 1.7
② 微量孤立 SDH
低風險
≤ 4 mm（BIG 1）／< 5 mm
SafeSDH 工具 低風險 = 不具下列任一：抗凝／clopidogrel、多型血腫、SDH>5 mm、中線偏移、GCS<14
753 例驗證：21.5% 低風險、敏感度 99%
快速出院預測：SDH≤6 mm OR 3.1
③ 微量腦挫傷／IPH
需留意延遲出血
≤ 4 mm、單一、無 mass effect → BIG 1
🚨 延遲性出血 ：數天內可新生 ICH
凝血異常者尤甚
→ 臨床偏好至少觀察；coagulopathy 者 serial CT
✅ 共同「可出院」前提（缺一不可）
① GCS 15／回到 baseline、神經學正常 ② 無抗凝／抗血小板 ③ 無中毒
④ 出血符合 mBIG 1（微量、單一、無 EDH／IVH／中線偏移／移位骨折）
⑤ 完成 ≥ 6 hr 觀察且無惡化 ⑥ 可靠成人陪同 ⑦ 能安排追蹤
4 絕對不能放回家的高風險特徵（= mBIG 3）
🚨 任何 EDH 動脈性、數小時可腦疝；需手術者集中於此
🚨 抗凝／抗血小板 ICH OR 2.6、延遲出血、CT 規則不適用
🚨 中毒 掩蓋神經學惡化，無法可靠觀察
🚨 GCS<13／神經學異常／瞳孔異常 已非「輕微」
🚨 IVH 腦室內出血 可致急性水腦
🚨 中線偏移／腦疝徵象 需緊急減壓
🚨 移位性顱骨骨折 高併發症、常需手術
🚨 出血 ≥8 mm／多型出血 進展與 mass effect 風險高
5 抗凝／抗血小板使用者 —— 最大的陷阱族群
🚨 抗凝／抗血小板 ＋ 任何顱內出血 = 不適用「不住院」路徑
輕傷後 ICH 勝算比（任一抗血小板）OR 2.6
Warfarin + INR 升高 + ICH → 死亡率 89% 初次 CT 陰性 ≠ 安全 ：warfarin 24 hr 內延遲出血 1–8% Clopidogrel 是特別強的危險因子
PATCH trial (2016) ：抗血小板相關 ICH 常規輸血小板反而更差 → 不常規輸（手術性出血個別考量）
標準做法：住院觀察 ≥ 24 hr、考慮 6–24 hr 追蹤 CT、依藥物 reversal （warfarin→4-factor PCC＋Vit K；dabigatran→idarucizumab；Xa 抑制劑→andexanet alfa）。
6 實務決策流程
GCS 13–15 ＋ CT 已顯示外傷性顱內出血（tICH）
↓
① 有任何高風險紅旗嗎？抗凝／抗血小板・中毒・GCS<13／神經異常・任何 EDH・IVH・中線偏移・移位骨折・≥8 mm／多型出血
有 ▼
🔴 mBIG 3
無 ▼
② 出血符合 mBIG 1？SDH／IPH ≤4 mm；SAH ≤3 sulci 且<1 mm；無 EDH／IVH／骨折
符合 ▼
🟢 mBIG 1：急診觀察 6 hr（q2h）
↓
神經學維持 baseline 且 GCS 回到 15？
↓ 是
✅ 出院
5–7.9 mm 等 ▼
🟡 mBIG 2
7 各大國際指引立場對照
指引／工具 用途 對「tICH 不住院」立場
BIG / mBIG （美國）tICH 三級風險分層 明確支持 mBIG 1 觀察 6 hr 後出院，不會診神外SafeSDH 微量 SDH 低風險篩選 低風險（21.5%）可降階觀察 NICE NG232 （英國 2023）頭傷評估與早期處置 較保守 ：影像有顱內損傷者風險由其主導 → 傾向收治觀察Scandinavian (SNC 2013) 輕度頭傷初期處置 加入 S100B （GCS 14–15）可減 ~30% CT；重點在 CT 決策與短期觀察 ACEP Now 臨床整合 急診實務 引用 BIG／SafeSDH，支持低風險（尤其 iSAH、小 SDH）觀察後出院
🌍 地域差異 美國 BIG/mBIG 較積極（支持出院）、英國 NICE 較保守（傾向收治）。差異源於神外資源可近性與訴訟文化。臨床應依所在機構神外後援與追蹤可近性 調整門檻。
8 出院前的安全網與返診衛教即使 mBIG 1，出院是有結構的流程 ：① 觀察 ≥ 6 hr、神經學 q2h；② 交付有判斷力的成人 （口頭＋書面雙向告知）；③ 腦震盪衛教「Rest = splinting the brain」、階梯式 return-to-activity（每階段 24 hr 無症狀才升級，急診不下最終 return-to-play 指示）；④ 安排神外／創傷門診追蹤。
🚨 返診紅旗（return precautions）—— 出現任一立即回診
意識變差／叫不醒・混亂加重 | 持續或加劇頭痛・反覆嘔吐 | 抽搐・肢體無力或麻木・口齒不清・複視 | 行為異常／躁動 | 耳漏或鼻漏清澈液體（疑 CSF leak）
9 重點爭議與「不要踩的雷」
BIG 1 ≠ 零風險 ：仍有 ~4.7–11% 影像進展、2.1% 30 天再入院；安全網不能省。「影像進展」≠「臨床惡化」 ：mBIG 1 的安全性建立在「需神外介入」這個硬終點（敏感度 100%）。延遲性出血 ：腦挫傷可數天後新生出血，凝血異常者尤甚 → 偏向觀察＋serial CT。tSAH 早期 CT 可能低估 ：傷後 6–8 hr 最敏感。CT 規則不能做 disposition ，且對抗凝族群／兒童不適用。成人 BIG 不適用兒童 （兒童循 PECARN 等）。
📚 Reference
Joseph B, Friese RS, Sadoun M, et al. The BIG (brain injury guidelines) project: defining the management of traumatic brain injury by acute care surgeons. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(4):965-969. 連結
Joseph B, Aziz H, Pandit V, et al. Prospective validation of the brain injury guidelines: managing traumatic brain injury without neurosurgical consultation. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(6):984-988. doi:10.1097/TA.0000000000000428. PMID 25423541
Multicenter assessment of the Brain Injury Guidelines and a proposal of guideline modifications (mBIG). PMC. PMC7264829
EMOttawa Blog. Traumatic Brain Injuries: A (m)BIG Headache. 2026. 連結
Kannan S, Gillespie CS, Lee KS, Phang I, McMahon CJ. Diagnostic utility of Brain Injury Guidelines (BIG): systematic review and meta-analysis for prediction of neurosurgical intervention in traumatic brain injury. Brain Inj. 2024;38(13):1093-1100. doi:10.1080/02699052.2024.2375593. 連結（open access） External validation of the updated Brain Injury Guidelines for complicated mild TBI. J Neurosurg. 2022;137(3):782. 連結
External evaluation of Brain Injury Guideline (BIG) low-risk criteria for TBI. 2024. PMID 39418684
ACEP Now. When Can You Discharge Traumatic Intracranial Hemorrhage from the Emergency Department?（BIG＋SafeSDH 整合）. 連結
Does Isolated Traumatic Subarachnoid Hemorrhage Merit a Lower Intensity Level of Observation? PMC. PMC4180123
Rapid Discharge After Interfacility Transfer for Mild Traumatic Intracranial Hemorrhage. PMC. PMC6404693 （PMID 30881551）
Management of Minor TBI in an ED Observation Unit／Identifying patients with mild tICH at low risk of decompensation safe for ED observation. PMC8328171 ／ PMID 27838043
NICE. Head injury: assessment and early management (NG232). 2023. 連結
Undén J, Ingebrigtsen T, Romner B; Scandinavian Neurotrauma Committee. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults. BMC Med. 2013;11:50. （驗證 BMC Med. 2015）連結
抗凝族群整合自 Tintinalli 9/e Ch257 與關鍵試驗：PATCH (Lancet 2016)、RE-VERSE AD (NEJM 2017)、ANNEXA-4 (NEJM 2019)。
Tintinalli's Emergency Medicine, 9th ed. Section 21 Trauma, Ch.257 Head Trauma.
📁 KB 來源頁面： 本教學檔整合自知識庫 wiki：Tintinalli Ch258｜Head Trauma、Mild Traumatic Brain Injury 輕度創傷性腦損傷、Traumatic Subarachnoid Hemorrhage、Subdural Hematoma、Epidural Hematoma、Cerebral Contusion、Anticoagulated Trauma Patient、New Orleans Criteria、Canadian CT Head Rule。